Nom et qualité du demandeur :

  Adresse du demandeur :

  Téléphone du demandeur :

  E-mail du demandeur :



Bâtiment

  Destination du bâtiment :

  Adresse du bâtiment concerné :

  Surface au sol : m2

  Nombre d’étages :

  Date de construction (existante ou en projet) :



Terrain

  Surface du terrain privatif :

  Nature du terrain (terre végétale, argile, sable...) :

  Environnement immédiat (urbain, rural...) :

  Présence de roche au niveau du sol (oui/non) :

  Présence de roche au moins de 2m(oui/non) :

  Présence de nappe phréatique à moins 1m(oui/non) :

  Présence de nappe phréatique à moins 2m (oui/non) :



Pièces concernées par le projet

  Pièces à rafraîchir : Surface : m2 ; Volume : m3

  Pièces à préchauffer : Surface : m2 ; Volume : m3

  Matériaux des murs extérieurs :

  Orientation(s) des murs extérieurs :

  Surface de vitrages sur murs extérieurs :

  Type de vitrages sur murs extérieurs :

  Orientation(s) des vitrages sur murs extérieurs :

  Occultation des vitrages (stores, pergolas...) :

  Type de chauffage (énergie principale) :

  Générateur et distribution de chauffage :

  Présence d’une VMC simple flux effective (oui/non) :
En projet :

  Présence d’une VMC double flux effective (oui/non) :
En projet :

  Présence d’un vide sanitaire accessible (oui/non) :
Profondeur : m

  Présence d’une cave ou d’un sous-sol (oui/non) :
Profondeur : m

Observations